[꼬옥의 보물상자] EP.06 소중한 약속이 바르게 지켜지도록, 지급심사팀 편

[꼬옥의 보물상자] EP.06 소중한 약속이 바르게 지켜지도록, 지급심사팀 편 <꼬옥의 보물상자>는 교보생명이 오랜 시간 지켜온 ‘생명보험의 가치’를 소개하는 시리즈입니다.호기심 많은 어린이 펭귄 ‘꼬옥’이 우수 FP 도입부터 가입, 유지, 지급까지 보험의 각 단계에서 생명보험의 가치를 지키는 교보생명 임직원들을 만나 이야기를 듣습니다. 신비의 곡옥 열 개를 모아 세상 최고의 보물을 찾는 꼬옥의 여정을 함께해 보세요. ▶ 지난 이야기가 궁금하다면? [꼬옥의 보물상자] EP.05 보러 가기+ [꼬옥의 보물상자] EP.05 모두가 보험의 혜택을 받을 수 있게! 보장유지지원팀 편 지난 편 보장유지지원팀에서 다섯 번째 곡옥을 획득한 꼬옥. 꼬옥이의 여섯 번째 목적지는 고객과의 약속이 실현되는 순간, 보험금이 빠르고 정확하게 지급될 수 있도록 힘쓰는 지급심사팀입니다. 오늘 꼬옥이에게 이야기를 들려줄 주인공은 지급심사팀의 든든한 리더, 김선아 팀장님(이하 ‘스텔라’)과 문지영 팀원(이하 ‘룬’), 공소희 팀원(이하 ‘클로이’)입니다. 고객과의 약속을 완성하는 마지막 관문, 지급심사팀 지급심사팀은?고객의 보험금 청구 시 약관상 지급요건 및 의학적 진단 여부를 정확히 심사하여 보험금을 신속하게 지급합니다.심사 난이도별, 청구금액별로 담당 심사자가 사고보험금 심사를 비롯해 지급심사 가이드라인 수립, 사전/사후 사고보험금 검증, 대내외 민원 업무, 심사 프로세스•시스템 개선 등 사고보험금 지급심사 전반의 업무를 수행합니다. Q. 지급심사팀이 하는 일을 쉽게 설명해 주세요! 스텔라: 우리 교보생명의 경우 하루 평균 약 8천 건, 연간 약 260만 건의 보험금 청구가 접수됩니다. 2025년 기준으로 연간 지급된 보험금은 약 2조원에 달하고요. 이처럼 방대한 보험금을 다루다 보니 큰 책임이 따를 수밖에 없어요. 그렇기에 일관성 있는 심사가 가장 중요합니다. 정당한 보험금 지급을 통해 고객님들의 역경 극복을 도와드리고 무사히 일상으로 돌아가실 수 있도록 최선을 다하고 있습니다. 룬: 또, 심사뿐 아니라 심사의 적정성을 검토하는 검증 파트와 분쟁을 예방하는 민원 대응 파트, 시스템 및 심사 프로세스를 개선하는 운영지원 파트까지 다양한 업무가 유기적으로 이루어지고 있습니다. Q. 규모가 어마어마하네요. 이 중에서 보험금을 바로 지급하는 건과 추가 확인이 필요한 건은 어떻게 구분하나요? 룬: 가장 중요한 기준은 ‘고객이 제출한 서류가 보험 약관에 기재된 지급 기준에 부합하는지’입니다. 검사 결과와 담당의 진단 내용이 일치하고, 필요한 서류가 모두 갖춰져 있다면 즉시 지급이 가능합니다. 부족한 서류가 있다면 추가 안내를 드리는데, 보통 많이 누락하시는 항목이 ‘검사 결과지’예요. 병원에서 진단을 받으셨다면 진단서만 내지 마시고, 검사 결과지도 꼭 함께 제출하셔야 합니다. 예를 들어 암 진단보험금을 청구할 때는 조직검사 결과지가 필요하고, 뇌혈관 질환 관련 청구에는 MRI·MRA 판독지나 심전도, 혈액검사 결과지 등이 필요해요. 실제로 이러한 검사 결과지가 누락돼 접수 단계에서 추가로 요청드리는 경우가 많습니다. 그래도 진단 근거가 불명확하거나 사고 경위에 추가 확인이 필요한 경우에는 현장심사가 진행되고요. 스텔라: 보험은 계약자와 보험사가 서로의 신의성실을 바탕으로 맺는 계약입니다. 따라서, 청약서의 ‘계약 전 알릴 의무사항’은 보험계약에 영향을 주는 중요한 사항으로 반드시 사실대로 알려야 하고, 제척기간* 이내 보험사고 청구 건에 대하여는 이를 확인하는 과정이 필요합니다. 이는 많은 고객님들의 소중한 보장 자산을 보호하기 위한 심사과정이라는 점을 너그러이 이해해 주시면 좋겠습니다. 보험금 청구 시 보장제한이나 해지의 불이익을 받지 않으려면 청약 시 계약 전 알릴 의무 사항을 사실대로 알리고 가입하는 것이 매우 중요합니다! *제척기간계약 전 알릴의무 위반에 따른 계약의 보장제한 및 해지를 적용할 수 있는 기간으로, 계약을 체결한 날로부터 2년(2년 이내 지급사유 발생 시에는 3년)으로 제한하고 있습니다. 룬: 무엇보다 의료기관 방문 전에 교보생명 홈페이지나 앱의 [보험금청구안내] 메뉴 또는 고객센터를 통해 필요 서류를 미리 확인하시면 편리해요. 필요한 서류를 병원 방문 시 한 번에 발급받아 제출하시면, 재방문이나 불필요한 보완 절차 없이 빠르고 정확하게 보험금을 수령할 수 있답니다. 빠르고 정확한 지급심사의 비결 Q. 교보생명은 사고보험금 지급 속도가 빠르기로 유명한데요. 그 비결은 무엇인가요? 스텔라: 올해 상반기 신속지급 평균기간 0.24일로 교보생명이 전년도에 이어 생보업계 1위를 기록하고 있습니다. 오전에 보험금을 청구하면 오후에 지급받는 경우도 있어서, FP님들이나 고객님들이 “왜 이렇게 빨리 주냐”며 놀라실 정도죠. 룬: 저는 교보생명 입사 전에 타사에서 근무했는데요. 확실히 교보생명의 AI 기반 심사 배정 시스템은 굉장히 체계적이에요. 실제로 생명보험협회 세미나에서 만난 타사 직원들이 교보생명 내 시스템에 관심을 갖고 질문한 적도 있었고요. 그럴 땐 어깨가 으쓱해지죠. 교보생명에서는 보험금이 청구되면 우선 카이로스(KIROS) 시스템과 AI Score*로 청구 내용과 심사 난이도를 분석합니다. 이후 보험금의 종류와 쟁점, 난이도에 따라 적합한 심사자에게 배정되기 때문에 신속한 의사결정이 가능한 셈이죠. *카이로스(KIROS) & AI Score 시스템카이로스 시스템(KIROS: Kyobo Insurance Risk Management Operation Supporting systems)은 교보생명의 보험리스크 관리 업무 지원 시스템으로, 보험 가입 및 보험금 지급 심사 과정에서 위험도를 분석하고 평가하는 역할을 합니다.보험금 청구 건이 접수되면 부당청구 확률과 심사 난이도 등을 AI Score로 산출하고, 이를 바탕으로 적합한 심사자에게 업무가 자동 배정됩니다. 클로이: 카이로스 시스템에서는 급부별, 쟁점별로 세분화해서 심사자에게 배정을 해 줍니다. 한 가지 급부, 한 가지 쟁점을 반복해서 심사하니 업무 효율성이 높고요. 또, 경험이 쌓일수록 배정되는 심사의 난이도가 조금씩 올라가는데, 업무를 단계적으로 배우며 전문성을 키워가기에 정말 좋은 환경이라고 생각합니다. 스텔라: 현재 실손24를 통한 실손의료비 청구 건 중 일부는 사람의 개입이 전혀 없이 시스템만으로 심사를 하고 있는데, 2027년까지는 이 대상을 더욱 확대하고 궁극적으로 2030년에는 AI를 활용한 스마트보험 청구서비스 구축 및 심사 적정성 검토 지원 시스템을 구축하여, 자동심사비율을 50%까지 달성하는 것을 목표로 하고 있습니다. 정당보험금 지급이 곧 고객을 보호하는 일 Q. 지급심사팀은 부당한 청구를 걸러내는 역할도 하는데요. 이러한 과정이 오히려 고객에게 도움이 된다고요? 스텔라: 쉽게 말씀드리면 남이 부당하게 보험금을 수령하면 내 보험료가 오릅니다.때로 “나는 보험금을 청구한 적이 없는데 왜 갱신보험료가 오르냐”라고 물으시는 고객님이 계신데요.보험은 여러 사람이 보험료를 모아 예상치 못한 위험을 겪은 사람을 돕는 상부상조의 원리를 바탕으로 운영됩니다. 그리고 들어오는 보험료의 총합과 나가는 보험금의 총합이 균형을 이뤄야 하죠. (수지상등의 원칙) 그래서 어느 한 사람의 보험료만 오르는 게 아니라 전체 가입자의 보험료가 같이 올라갑니다. 클로이: 결론적으로 일부 과잉진료나 허위 청구로 전체 보험금 지급 규모가 커지면, 결국 전체 가입자들의 보험료 인상으로 이어질 수 있는 것이죠. 그래서 정당보험금 지급이 매우 중요해요. 부당한 보험금이 새어나가지 않도록 철저히 관리해야 선량한 가입자들의 권익을 보호할 수 있거든요. Q. 직접 경험하신 부당보험금 적발 사례가 있다면 말씀해 주세요. 룬: 최근에 보험 가입 5개월 만에 고액의 암 진단보험금을 청구한 사례가 있었어요. 확인해 보니 가입 한 달 전에 이미 암 진단을 받고 상급병원 진료의뢰서까지 발급받은 상태였습니다. 결국 계약 전 알릴 의무(고지 의무) 위반에 해당하여 보험금이 지급되지 않았고, 계약이 해지됐습니다. ▶ 고지 의무, 왜 중요한지 궁금하다면? <꼬옥의 보물상자> EP.04 가입심사팀 편+ [꼬옥의 보물상자] EP.04 선한 이웃을 위한 약속의 울타리, 가입심사팀 편 숫자 너머의 사연까지 마주하는 사람들 Q. 지급심사는 심사 결과에 따라 고객 만족도가 달라지는 업무인 만큼 에피소드도 많을 것 같아요. 스텔라: 건물 내 출입 통제가 없던 시절에는 민원고객이 사무실에 불쑥 찾아오거나 휘발유, 흉기 등으로 위협을 가하는 일도 있었다고 들었어요. 지금은 보안이 강화되고 직원 연락처 비공개 등 보호 장치가 마련되었지만, 여전히 사원들이 감수하는 리스크와 감정 노동의 강도는 매우 높은 편이죠. 클로이: 맞아요. 보험금의 지급 여부나 지급금액과 관계없이 30분, 길게는 한 시간씩 통화를 이어가며 항의하시는 분들도 계시거든요. 다른 업무를 처리해야 하는 상황에서도 고객님의 이야기를 끝까지 듣고 설명해 드려야 하니 어려움이 있죠. 룬: 특히 “다른 사람은 다 받았다는데 왜 나만 안 주느냐”라고 말씀하실 때가 많아요. 인터넷이나 주변에서 들은 정보만으로 지급이 가능하다고 생각하시는 경우도 있고요. 최근에는 AI가 알려준 잘못된 정보를 토대로 손해사정서처럼 서류를 작성해 보험금 지급을 주장한 사례도 있었어요. 이런 경우에는 교보생명의 약관과 의학적 · 법률적 기준, 판례 등을 들어 하나하나 설명해 드립니다. 시간과 정성이 많이 들지만, 오해를 풀고 심사 결과를 받아들여 주실 때 보람을 느껴요. Q. 이제 업무 외의 이야기도 해볼까요? 직무상 스트레스가 많은 편인데 평소에 어떻게 푸시나요? 클로이: 저는 프리다이빙을 즐겨요. 물속에 들어가면 주변 소리가 들리지 않고 세상과 잠시 단절되는 느낌이 들거든요. 복잡했던 생각도 정리되고 스트레스도 풀리는 것 같아요. 스트레스는 수용성이거든요! 스텔라: 예전에는 힘든 민원 전화를 받고 나면 퇴근 후 동료들과 함께 술 한잔하면서 스트레스를 풀기도 했어요. 요즘은 세대가 달라지다 보니 각자의 취향에 맞춰 자유롭게 재충전하는 분위기지만요. 룬: 저는 캠핑을 가거나 바람을 쐬러 다니면서 재충전해요. 특별한 비결보다는 ‘이 또한 지나가리라’라는 마음으로 내면을 다스립니다. Q. 반대로, 지급심사팀에서 일하기를 잘했다고 느끼는 순간은 언제인가요? 룬: 한번은 고객님께서 “예전에 암 진단을 받았을 때 교보생명에서 받은 보험금 덕분에 치료를 잘 마치고 이렇게 살아있다, 정말 고맙다”는 말씀을 해주신 적이 있어요. 그럴 땐 인생에서 가장 필요한 순간에 든든한 동반자가 되어드렸다는 생각에 자부심을 느낍니다. 스텔라: 저희 팀의 미션은 보험금을 지급하는 데서 끝나지 않습니다. 고객님이 역경을 극복하고 다시 일상으로 회복하실 수 있도록 돕는 것까지가 저희의 역할이죠. 최근에는 애프터케어 서비스를 구상하고 있는데요. 보험금 지급 알림 메시지에 보장분석 서비스를 함께 제공하여 고객님께 미래 보장을 더욱 든든히 준비하실 수 있도록 도움을 드리고, 고객보장완주 실천에 마침표를 찍고자 합니다! 고객과의 약속, 함께 지켜가요 Q. 고객 접점에 전하고 싶은 말씀이 있다면요? 스텔라: 고객님과 가장 가까이에서 소통해 주시는 FP님과 지원 사원분들께 늘 감사드립니다. 교보생명은 FP 대리접수가 활성화되어 있는 만큼, 현장에서 실손보험의 보장 기준, 청구 필수 서류, 본인부담 상한제에 관한 사항 등을 정확하게 안내해 주시면 큰 도움이 됩니다. 정당보험금 지급은 회사뿐만이 아니라 모든 고객의 이익과 신뢰와도 직결되는 과제입니다. 모든 접점에서 함께 노력할 때, 고객과의 약속을 끝까지 지킬 수 있다고 생각합니다. 고객이 가장 힘든 순간, 소중한 보험금이 꼭 필요한 곳에 쓰일 수 있도록 지키는 지급심사팀에서 꼬옥이는 여섯 번째 곡옥을 획득했습니다. 수많은 숫자와 서류 너머에 있는 고객의 삶을 살피는 이들이 있기에, 생명보험의 가치가 이어질 수 있는 거겠죠? 꼬옥이와 함께 세상 최고의 보물을 찾아가는 <꼬옥의 보물상자>다음에는 어떤 이야기가 기다리고 있을까요? 많은 기대 부탁드립니다!