백내장 수술, 보험금을 못 받는 경우도 있나요?

백내장 수술, 보험금을 못 받는 경우도 있나요? 백내장 수술 보험금, 렌즈 종류와 수술 방식, 가입 시기에 따라 달라져요!다초점 렌즈·레이저 수술·후발 백내장 등은 각각 다른 보상 기준이 적용됩니다.보험금 청구를 위해선? 수술 전 약관과 진료비 세부내역서 미리 확인하세요. Q. 백내장 수술, 보험금을 못 받는 경우도 있나요? A. 네, 같은 백내장 수술이라도 어떤 렌즈를 썼는지, 어떤 방식으로 수술했는지, 양쪽 눈 수술을 어떻게 산정하는지에 따라 보상 여부와 지급액이 달라질 수 있습니다. 지난 편에서는 백내장 수술과 실손보험의 기본 원칙에 대해 알아봤습니다. 백내장 수술 받았는데, 실손보험 청구 되나요? 이번 편에서는 실제 청구 과정에서 가장 많이 헷갈리는 4가지 케이스, 즉 다초점 렌즈, 레이저 수술, 후발 백내장, 양안 수술을 구체적으로 짚어보겠습니다. 특히 다초점 렌즈와 관련해서는 “분명 치료 목적으로 수술했는데 왜 렌즈 비용은 보상되지 않냐”라는 문의가 많은데요. 결론부터 말씀드리면, 백내장 수술비는 ‘얼마를 썼는가’만큼이나 ‘어떤 항목에 해당하는 비용인지’와 ‘언제 가입한 실손보험인지’가 중요합니다. 그 이유를 다초점 렌즈부터 순서대로 살펴보겠습니다. 다초점 렌즈 수술, 실손 보상 가능 여부 Q. 다초점 렌즈 수술은 실손보험으로 보상받을 수 있나요? A. 2016년 1월 이후 가입한 실손보험이라면 보상 제외됩니다. 2016년 이전 가입자라도 단순히 다초점 렌즈를 썼다고 무조건 보상되는 것은 아니며, 입원 치료 필요성 및 치료 목적 인정 여부에 따라 지급이 거절될 수 있습니다. 백내장 수술에서 다초점 렌즈는 근거리·중간 거리·원거리 시력을 함께 개선할 수 있는 렌즈입니다. 다만 백내장 치료와 함께 노안 또는 시력 교정 효과가 있다는 점 때문에, 보험금 지급 심사 과정에서 치료 목적 비용인지 시력 교정 목적 비용인지가 쟁점이 될 수 있는데요. 실제로 2016년 1월 실손보험 표준 약관 개정 이후에는 백내장 수술에 사용되는 다초점 렌즈 비용을 보상하지 않는 기준이 명확해졌습니다. 구분 2016년 1월 이전 가입 2016년 1월 이후 가입 다초점 렌즈 비용 약관에 따라 보상 가능한 경우 있음 보상 제외로 판단될 가능성 큼 단초점 렌즈 비용 급여 항목으로 보상 가능 급여 항목으로 보상 가능 확인할 점 약관상 보장 제외 조항,치료 목적 인정 여부 렌즈 비용 제외 여부, 입·통원 인정 기준, 검사비 청구 항목 다만 렌즈 비용을 제외한 수술 관련 급여 항목, 검사비, 입원 또는 통원 의료비 등은 진료 내용과 약관에 따라 별도의 청구 대상이 될 수 있습니다. 레이저 백내장 수술, 실손 보상 가능 여부 Q. 레이저 백내장 수술은 실손보험으로 보상받을 수 있나요? A. 백내장 치료 목적의 수술이라면 실손보험 청구 대상이 될 수 있습니다. 다만 펨토초 레이저 장비 사용료 등 비급여 치료 비용은 약관에 따라 보상 여부가 달라질 수 있습니다. 백내장 수술은 일반적으로 초음파 유화술 방식으로 진행되는 경우가 많습니다. 초음파 유화술은 혼탁해진 수정체를 초음파로 잘게 부순 뒤 제거하고, 그 자리에 렌즈를 삽입하는 방식으로 건강보험 급여 적용이 가능합니다. 반면 펨토초 레이저 보조 수술은 레이저 장비를 활용해 절개나 수정체 분쇄 과정 등을 보조하는 방식입니다. 이때 펨토초 레이저 장비 사용료 같은 비급여 항목은 대부분의 실손보험 약관상 보상 대상에서 제외되거나 자비 부담인 경우가 많습니다. 후발 백내장 치료, 보험금 청구 전 확인할 것 Q. 후발 백내장 치료도 보험금 청구가 가능한가요? A. 치료 목적이라면 실손보험 청구 대상이 될 수 있습니다. 다만 수술비 특약에서는 일반 백내장 수술과 다른 등급으로 분류돼 지급액이 예상보다 적을 수 있습니다. 백내장 수술을 받은 뒤 시간이 지나 다시 시야가 뿌옇게 흐려지는 경우가 있습니다. 이를 ‘후발 백내장’이라고 합니다. 인공수정체를 넣은 수정체낭 뒤쪽에 혼탁이 생기면서 빛 번짐, 눈부심, 시력 저하 등이 나타날 수 있는데요. 다만 이는 백내장이 다시 생긴 ‘재발’이라기보다 백내장 수술 후 발생할 수 있는 합병증 또는 후유증의 하나로 보는 시각이 일반적입니다. 이 경우, 혼탁해진 수정체낭을 YAG 레이저로 절개해 빛이 다시 통과할 수 있도록 하는 ‘YAG 레이저 후낭절개술’을 시행합니다. 구분 일반 백내장 수술 후발 백내장 치료 발생 시점 백내장 진단 후 시행 백내장 수술 후 일정 기간 지나 발생 가능 원인 수정체 자체가 혼탁해짐 인공수정체 뒤쪽 수정체낭이 혼탁해짐 치료 방법 혼탁한 수정체 제거 후 인공수정체 삽입 YAG 레이저 후낭절개술 실손보험 실제 부담 의료비 기준으로약관에 따라 보상 가능 치료 목적이라면 약관에 따라 청구 가능 수술비 특약 일반 백내장 수술 기준으로 분류될 수 있음 레이저에 의한 안구수술 등으로 분류돼 지급액이 달라질 수 있음 수술비 특약은 보통 수술의 종류나 난도에 따라 1종부터 5종까지 등급을 나누고, 등급별로 정해진 금액을 지급합니다. 같은 백내장 관련 치료라도 후발 백내장 레이저 시술은 일반 백내장 수술과 다른 종류로 분류되어 정액 수술비 특약 지급액이 없거나 크게 줄어들 수 있습니다. 정확한 지급액은 가입한 상품의 수술분류표에 따라 다르기 때문에, 후발 백내장 치료를 앞두고 있다면 실손보험 보상 여부뿐 아니라 수술비 특약에서 해당 시술이 몇 종 수술로 분류되는지도 함께 확인하는 것이 좋습니다. ▶ 수술비 특약, 더 자세히 알아보고 싶다면?+ 수술비 특약 전격 비교! 질병·상해 vs. 종수술비 vs. N대 수술비 양쪽 눈 수술, 보험금도 두 배일까? Q. 양쪽 눈을 모두 백내장 수술하면 보험금도 두 번 받을 수 있나요? A. 실손 의료비는 실제 부담한 의료비를 기준으로 지급되지만, 수술비 특약은 약관상 ‘1회 수술’로 보는지 ‘각각의 수술’로 보는지에 따라 지급액이 달라질 수 있습니다. 백내장은 한쪽 눈에만 생기기도 하지만, 양쪽 눈 모두 수술이 필요한 경우도 있습니다. 이때 많은 분들이 “양쪽 눈을 수술했으니, 보험금도 두 번 받을 수 있을까?”를 궁금해합니다. 구분 실손 의료비 수술비 특약 지급 방식 실제 부담한 의료비 기준 약관에서 정한 금액 정액 지급 양안 수술 시 기준 영수증상 본인부담 의료비 기준 1회 수술인지, 각각의 수술인지약관 확인 필요 확인할 내용 입·통원 여부, 보상 한도, 자기부담금 수술분류표, 동일 질병 수술 기준,양쪽 장기 수술 기준 주의할 점 양쪽 눈 수술이라고무조건 두 배 지급되는 것은 아님 같은 날 수술 시 1회 산정 가능성 높음날짜를 달리해도 ‘동일 질병’ 적용 확인 필요 실손 보험금은 실제로 지출한 의료비를 기준으로 지급됩니다. 따라서 하루에 양쪽 눈을 모두 수술했더라도, 병원 영수증과 진료비 세부 내역서에 기재된 본인 부담 의료비를 기준으로 약관상 한도 내에서 보상됩니다. 즉, 양쪽 눈을 수술했다는 이유만으로 보험금이 무조건 두 배가 되는 것은 아닌 거죠. 반면 수술비 특약은 실제로 쓴 의료비가 아니라, 약관에서 정한 수술 종류와 지급 기준에 따라 정액으로 지급되는 구조입니다. 따라서 양쪽 눈을 같은 날 수술한 경우 이를 1회 수술로 볼지, 각각 별개의 수술로 볼지는 가입한 특약의 약관에 달라질 수 있습니다. 특히 동일한 질병으로 두 가지 이상의 수술을 받은 경우나 양쪽 장기를 동시에 수술한 경우에 대한 지급 기준이 약관에 별도로 정해져 있는 경우가 많은데요. 같은 날 양쪽 눈을 수술했다면 약관상 ‘동일한 목적/동일 질병으로 양쪽 장기를 동시 수술한 경우’로 보아 1회 수술로 산정될 수 있고, 날짜를 나누어 수술하더라도 약관에 ‘동일한 질병으로 N일 이내 재수술 시 1회로 간주’와 같은 제한 조항이 있다면 2회 지급이 안 될 수 있습니다. 백내장 수술 시, 미리 확인해 두세요 백내장 수술은 ‘수술을 받았다’라는 사실만으로 얼마의 보험금을 받을 수 있는지 결정되지 않습니다. 어떤 렌즈를 사용했는지 어떤 방식으로 수술했는지 후발 백내장 치료에 해당하는지 양쪽 눈을 함께 수술했는지 이 네 가지 기준이 실제 보상 금액을 좌우합니다. 수술을 하기로 결정했다면, 다음의 세 가지를 순서대로 확인해 보는 게 좋습니다. 먼저 본인이 가입한 실손보험이 2016년 1월 이전 상품인지 이후 상품인지 확인해보세요. 수술비 특약이 있다면 약관상 수술분류표에서 해당 수술이 몇 종으로 분류되는지 살펴봐야 합니다. 수술 전에는 사용할 인공수정체(렌즈) 종류, 급여 및 비급여 구분, 실손보험의 본인부담금 등을 확인해보세요. 참고 출처 보건복지부, 백내장 수술 다초점렌즈 의료기관 간 비급여 가격 차이 최대 27배 ↘ 보험연구원, 백내장 수술의 입원치료 해당 여부에 관한 최근 판례 검토 ↘ 국민건강보험, 알고 받는 비급여-백내장 ↘ 서울아산병원, 야그 레이저 수정체낭 절개술 ↘ 금융감독원, 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항 – 보험금 지급관련 생명보험 편 ↘ ※ 본 콘텐츠는 일반적인 정보 제공을 위한 것으로 법적 효력을 갖는 입증 자료로 사용할 수 없으며, 실제 보험 가입 심사 결과는 보험사 및 개인별 조건에 따라 달라질 수 있습니다. 보험무물 시리즈