수면내시경 중에 용종 제거 실손보험 처리 가능할까?

Q. 건강검진하다가 발견된 용종 제거, 실손보험 보장받을 수 있을까요? A. 네, 실손보험 보장이 가능합니다. 건강검진 과정에서 의사의 이상 소견에 따라 용종이 발견돼 제거한 경우, 이는 단순 검사가 아닌 ‘질병 치료 목적의 의료 행위’로 인정돼 실손보험 보장 대상에 해당합니다. 나의 몸 상태를 체크하기 위해 받는 건강검진. 그런데 수면 내시경 도중 용종이 발견돼 제거했다면 당황스럽고 걱정도 앞서죠. 예상치 못한 추가 검진 비용도 신경 쓰입니다. 아파서 검진을 받은 것도 아닌데, 이 비용을 실손보험으로 보장받을 수 있을까요? 용종 제거 실비 청구 가능 여부부터 보험청구서류, 질병수술비특약까지 정리했습니다. 지금부터 하나씩 알려드릴게요. Q1. 용종 제거 비용과 내시경 비용 모두 실비 청구될까요? A. 용종 제거 비용은 청구 가능하지만, 내시경 검사 비용은 청구할 수 없습니다. 일반적으로 건강검진(수면내시경 포함)은 필요에 의해 받거나 예방 차원에서 진행되기 때문에 비급여 항목에 해당돼요. 따라서 단순 검사 목적의 내시경 비용은 실손보험 보장 대상이 아니에요. 하지만 검사 도중 의사의 이상 소견에 따라 추가적인 의료 행위가 이뤄졌다면, 그에 따른 비용은 청구가 가능합니다. 예를 들어, 갑상선 결절 이상 소견에 따른 조직검사 위·대장 내시경 도중 발견된 용종 제거 이런 비용은 실손보험 청구가 가능합니다. 따라서 단순 정기 검사를 위해 수면 내시경을 받던 중 용종이 발견돼 제거한 경우, 내시경 검사 비용 자체는 청구할 수 없지만 용종 제거를 위해 추가로 발생한 비용은 실비보험 청구가 가능합니다. Q2. 용종 제거 보험 청구 시 필요한 서류는? A. ‘용종 제거술’ 또는 ‘점막 절제술’로 기재된 진단서(진료비 영수증)와 수술 확인서가 필요해요. 그리고 한국표준질병사인분류(KCD) 코드가 반드시 함께 기재돼 있어야 합니다. 만약에 내시경 과정에서 용종을 제거하지 않고 조직 검사를 위해 일부만 떼어내는 ‘단순 생검(Biopsy)’으로 끝난 경우에는 약관상 ‘수술(절제, 절단)’로 인정되지 않아 보험금 청구가 어려울 수 있습니다. Q3. 용종 제거 실비 청구 시, 예외 상황도 있을까요? A. 보험 가입 전에 진단받은 용종은 보상이 제한될 수 있고, 동일 부위에 대한 중복 청구는 1회분만 지급됩니다. 내시경 중 용종을 제거했다고 해서 모두 보험금 지급 대상이 되는 것은 아닙니다. 보험 약관에 따라 몇 가지 예외 상황이 발생할 수 있으니 주의가 필요합니다. 먼저 보험 가입 전에 이미 진단받은 용종의 경우입니다. 과거 건강검진 등에서 용종이 발견된 상태에서 보험에 가입했다면, 해당 용종은 가입 전 발생한 질병으로 분류돼 보험금 지급이 거절될 수 있는데요. 다만 최근 5년 이내에 추가 진단이나 치료 이력이 없다면, 부담보 기간이 종료돼 보상이 가능해지는 경우도 있습니다. 부담보란, 특정 질병이나 신체 부위에 대해 보험 기간의 일정 기간 또는 전 기간 동안 보장을 제외하는 조건을 의미합니다. 두 번째는 동일 부위에 대해 중복 청구하는 경우입니다. 보험 약관에서는 같은 부위에서 용종을 두 번 이상 제거하더라도 이를 각각의 수술로 인정하지 않고, 1회 수술로 간주해 보험금은 1회 비용만 지급하는 것이 원칙입니다. Q4. 실비보험 외에 추가로 보장받을 수 있는 방법 있나요? A. 실비보험 외 기 가입된 수술비 특약이나 미니보험으로 보장을 받을 수 있습니다. 지금까지 건강검진 수면내시경 도중 발견된 용종 제거와 관련한 실손보험 청구에 대해 살펴봤는데요. 여기서 한 가지 더 짚고 넘어가야 할 점은 실비보험 외에도 기존에 가입한 보험 특약에 따라, 실제병원비와는 별도로 약정된 보험금을 추가로 받을 수 있다는 점입니다. 예를 들어, 질병수술비 특약 1~5종 수술비 특약 이런 특약은 해당 보험금을 받을 수 있습니다. 또, 최근에는 온라인으로 간편하게 가입할 수 있는 미니보험 중에서도 용종 제거 수술비를 보장하는 e보험 상품이 있으니, 이 점도 참고해보시길 바랍니다. 참고 문헌 금융감독원, 실손의료보험 가입자가 알아둘 필수정보(3) : 보장되는 것과 안 되는 것 ↘ 한국보험신문, 건강검진 시즌 “용종 제거 시 숨은 보험금 챙기세요” ↘ 보험무물 시리즈